膽囊切除術中膽道損傷的預防

2017-11-28 13:35 閱讀:8154


膽道損傷是膽囊切除術最嚴重的常見并發(fā)癥。它往往會帶來諸多問題,如醫(yī)療成本的增加和醫(yī)療訴訟。在腹腔鏡膽囊切除術、擇期開腹膽囊切除術以及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術中都可出現(xiàn)膽道損傷。

20世紀90年代初以來,膽道損傷發(fā)生率逐漸下降。盡管沒有確切的數(shù)據(jù),但目前膽道損傷發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術時代。人們逐漸認識到膽道損傷的發(fā)生原因,并改進了相關措施防止損傷的發(fā)生。隨著重建技術的提高,在??浦行哪懙罁p傷的治愈率明顯提高。本文針對膽道損傷的預防進行詳細闡述。

一、一般原則

只有經(jīng)過嚴格培訓和考核的外科醫(yī)生才能進行腹腔鏡膽囊切除術。由于急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術難度較大而且膽道損傷發(fā)生率較高,因此只有具有一定經(jīng)驗的手術者才能操作。特別應該注意急性膽囊炎時增加手術難度的相關因素,并可考慮將經(jīng)皮膽囊造瘺術作為折中方案。東京指南對急性膽囊炎的嚴重程度進行了分級,它可以幫助外科醫(yī)生決定是否在急性期行膽囊切除術。當炎癥較重而中轉(zhuǎn)開腹時,尤其對于缺乏復雜開腹膽囊切除術相關經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言,膽囊切除可能也是非常困難的。當膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)無法清楚解剖時,可以考慮采用Bornman描述的方法,即從膽囊內(nèi)部利用荷包縫合封閉膽囊管。膽石癥是一種良性疾病,很多情況下通過簡單地取石即可解決問題。盡管隨后可能需要進行膽囊切除術,但取石后局部狀況往往會得到改善。因此,外科醫(yī)生在此危險區(qū)域進行操作時應三思而后行。然而,是否進一步行膽囊切除術取決于局部因素和手術者的經(jīng)驗。如果手術者能預料到增加難度的相關因素并采取相應措施,對于減少膽道損傷是有益的。

二、識別錯誤引起的膽道損傷

雖然目前仍在廣泛使用,筆者認為“漏斗”技術不應該作為膽道識別的唯一手段。盡管該方法在大多數(shù)情況下是可靠有效的,但在特殊情況下可能會出現(xiàn)判斷失誤。在這些特殊情況下,外科醫(yī)生可能通過該技術完成所謂的膽管識別,但實際上手術者可能已將膽總管誤認為膽囊管。同樣,也不應將“解剖膽囊管至其與膽總管匯合處”作為膽道識別的常規(guī)方法。筆者推薦利用“安全的關鍵視野”技術作為膽道識別的方法,因為即使在膽道變異的情況下該技術也能很好地進行膽道識別。除此之外,我們建議常規(guī)使用膽道造影。文獻表明,利用“關鍵視野”技術時膽道損傷的發(fā)生率很低。然而,該研究只是一項單中心的所有病例系列研究。“關鍵視野”技術需要額外的解剖分離操作,而且目前尚不清楚該方法在大規(guī)模使用時能否有效減少膽管損傷。以筆者的經(jīng)驗,“安全的關鍵視野”技術被濫用的情況并不少見。該技術在大規(guī)模使用時能否預防膽道損傷,也許取決于人們?nèi)绾问褂盟?/p>

三、技術問題

1.解剖分離過程中的膽道損傷

避免此類損傷依賴于仔細的解剖、豐富的經(jīng)驗以及相關情況(即連續(xù)解剖分離弊大于利的情況)的識別。此外,無論是開腹還是腹腔鏡膽囊切除術,筆者都不建議在炎癥較重的情況下使用“逆行切除”技術。在炎癥比較重的情況下,“逆行切除”技術可能會帶來嚴重的膽道血管損傷。

為了避免膽囊床深面肝內(nèi)膽管的損傷,手術者在剝離膽囊時不應過深地解剖膽囊床。聯(lián)合應用解剖鏟和沖洗,對于保持清晰的視野是有用的。電刀也具有一定的用處,但耐心、輕柔的操作和經(jīng)驗是不可替代的。

2.無法安全閉合膽囊管

夾子應夾閉整個膽囊管,而且不應夾到其他結(jié)構(gòu)。應在解剖分離出膽囊管后再夾閉。如果膽囊管比較厚、硬、粗,則應用圈套器進行套扎。膽囊管殘端應進行雙重套扎。不建議套扎后再用夾子進行夾閉,因為可能會導致膽管的狹窄。如果膽囊管足夠長,也可以使用腔鏡閉合器。

3.熱損傷

在肝門區(qū)域應謹慎使用電刀。使用電刀時,外科醫(yī)生必須將電刀功率設置到較低水平,即一次僅能切割1~2mm的組織,而且電刀的導電面不應接觸周圍組織。電刀功率不應超過30W。較高的功率可能會引起膽管的電損傷。由于電刀可能會導致殘余膽管或鄰近膽管的熱損傷壞死,所以不應用電刀離斷膽囊管。盲目使用電凝或夾子進行止血是非常不明智的。如果出現(xiàn)比較大的活動性出血,則需中轉(zhuǎn)開腹。應使用銳性分離法或最小功率的電刀分離粘連。實時監(jiān)測電極可有效避免該類損傷,但目前并未廣泛使用。

4.壓迫損傷

在夾閉膽囊管時避免過度牽拉膽囊可有效減少該類損傷。在夾閉膽囊管時應先放置位置最低的夾子,這樣手術者就可以觀察到夾子和膽總管之間膽囊管部分。