肝臟有什么作用? 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科莊博文

　　肝臟是人體中第二大器官，每日可對將近1,500升血液進行過濾或解毒，可清除血液中的脂肪、代謝副產(chǎn)物、化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境毒素、藥物和酒精。肝臟還負(fù)責(zé)儲存能量（糖原形式）和脂肪、分解紅細(xì)胞并合成血漿中的蛋白。此外，肝臟還可合成和分泌膽汁，后者儲存于膽囊內(nèi)，當(dāng)人進食時，膽汁可釋放至小腸內(nèi)。膽汁在脂肪的消化和營養(yǎng)素和維生素（例如維生素A和D）的吸收中發(fā)揮了重要的作用。

　　與大多數(shù)身體組織不同，肝臟組織可再生，但這個能力取決于器官的總體健康狀況。這對于計劃接受肝切除術(shù)的患者而言是一個重要事實。肝組織可再生，協(xié)助血液過濾器官恢復(fù)工作結(jié)構(gòu)，但它不會成為最初具有完全功能的肝臟。

　　什么是肝癌

　　癌癥  也可稱惡性腫瘤，是細(xì)胞的異常生長（無限制、無止境地增生）和分裂；可來源于幾乎任何身體部位、器官或組織。生長于肝臟的癌癥稱為肝癌，肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。肝癌是一類嚴(yán)重的疾病，在進展至晚期前可能不出現(xiàn)癥狀。與大多數(shù)癌癥相似，早期檢測是改善肝癌潛在結(jié)局和治療選擇的重要因素。在疾病早期，治療的重點是根治性治療腫瘤并減緩癌癥的生長速度。在疾病后期階段，治療的重點是控制疼痛和癥狀，從而改善生活質(zhì)量。

　　癥狀和診斷

　　癥狀

　　在疾病進入晚期之前，肝癌常常不出現(xiàn)任何表現(xiàn)。這導(dǎo)致早期檢測較為困難。肝癌可出現(xiàn)的癥狀包括：

　　體重減輕

　　食欲減退

　　即使少量進食后也出現(xiàn)飽脹感

　　肝臟附近（右上腹）或右肩胛骨附近出現(xiàn)疼痛或腫物       

　　惡心

　　持續(xù)性胃痛

　　腹腔內(nèi)的液體蓄積（腹水）

　　皮膚和眼睛變黃色（黃疸）

　　震顫、意識錯亂或定向力障礙（腦病）

　　進行性無力

　　高熱

　　存在肝癌的1個或1個以上危險因素的患者以及出現(xiàn)上述任何癥狀的患者必須立即就診。如果患者可能出現(xiàn)肝病或肝癌，必須立即進行評估和治療，從而確保患者獲得更好的結(jié)局和健康。

　　只有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生可對肝癌進行醫(yī)學(xué)評估、對試驗結(jié)果進行評估、作出診斷以及根據(jù)診斷提供治療建議。

　　肝癌的診斷包括危險因素評估、體格檢查、血液檢查、超聲檢查、計算機體層攝像（CT）掃描、磁共振成像（MRI）和組織活檢。這些檢查、掃描和試驗評估了肝臟或鄰近器官的大小或形狀的變化、檢測是否存在腫瘤、確定可能提示肝功能不全的異常血化學(xué)結(jié)果以及在體內(nèi)尋找腫瘤。

　　醫(yī)生根據(jù)癥狀、危險因素、其它檢查結(jié)果和最佳的醫(yī)療實踐決定適合每份病例的檢查和試驗。

　　肝細(xì)胞性肝癌的分期

　　分期  描述了癌癥的范圍和嚴(yán)重程度，分期主要依據(jù)腫瘤大小和數(shù)目、部位以及是否擴散（轉(zhuǎn)移）至淋巴結(jié)或身體其它部位。分期與癌癥治療方案的選擇及預(yù)后相關(guān)。肝細(xì)胞性肝癌的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后與肝炎肝硬化息息相關(guān)，因此其臨床分期除了腫瘤因素外還包括肝功能因素。下文描述了肝細(xì)胞性肝癌最常用的臨床分期：BCLC分期，主要包含了四類預(yù)后因素（1）病人的一般狀態(tài)（2）腫瘤的狀態(tài)（3）肝功能狀態(tài)（4）可供選擇的治療方法。

　　巴塞羅那肝癌臨床分期系統(tǒng)(BCLC)

　　BCLC分期

　　行為狀態(tài)

　　腫瘤狀態(tài)

　　肝功能狀態(tài)

　　治療方法

　　0(最早期)

　　0

　　單個≤50px

　　膽紅素正常,無門脈高壓

　　肝切除術(shù)

　　A(早期)

　　A1

　　0

　　單個≤125px

　　膽紅素正常,無門脈高壓

　　肝切除術(shù)

　　A2

　　0

　　單個≤125px

　　膽紅素正常,有門脈高壓

　　LT/PEI/RF

　　A3

　　0

　　單個≤125px

　　膽紅素不正常,有門脈高壓

　　LT/PEI/RF

　　A4

　　0

　　三個腫瘤都≤75px

　　Child-Pugh A-B

　　LT/PEI/RF

　　B (中期)

　　0

　　多個或單個>125px

　　Child-Pugh A-B

　　TACE

　　C (晚期)

　　1-2

　　血管侵犯或轉(zhuǎn)移

　　Child-Pugh A-B

　　新藥物治療

　　D (終末期)

　　3-4

　　任何腫瘤

　　Child-Pugh C

　　對癥治療

　　A和B期：所有標(biāo)準(zhǔn)都執(zhí)行；C期：至少一個標(biāo)準(zhǔn)，PST：1-2或血管侵入/肝外轉(zhuǎn)移；
D期：至少一個標(biāo)準(zhǔn)，PST：3-4或Child-pugh C 

　　行為狀態(tài)評分：

　　PS 0：正?；顒樱籔S 1：有癥狀，但幾乎不影響下床活動；PS 2：白天臥床時間少于50%；PS 3：白天臥床時間多于50%；PS 4：完全臥床

　　潛在的治療選擇

　　------每個人是獨特的，每種癌癥是獨特的

　　沒有任何適用于每位患者或每種癌癥的治療或治療計劃?；颊咧挥信c醫(yī)生密切合作才可決定最適合其獨特狀況的治療或聯(lián)合治療。

　　治療肝癌的因素

　　肝癌的推薦治療取決于：

　　患者的年齡、總體健康、生理學(xué)和既往狀況

　　腫瘤數(shù)目和其它組織的侵犯程度（分期）

　　肝損傷或肝功能不全的程度

　　腫瘤部位和與大血管、膽管或其它器官的接近程度

　　癌癥的類型，包括原發(fā)性或繼發(fā)性

　　癌細(xì)胞與周圍組織的相似程度（分度）

　　患者的偏好

　　治療策略

　　針對肝癌的根治性治療包括：

　　手術(shù)切除癌組織

　　使用熱消融或化學(xué)消融，例如射頻消融、微波消融、激光消融、酒精消融

　　肝移植

　　針對肝癌的姑息性治療包括：

　　介入栓塞治療

　　使用藥物或其它化學(xué)藥品破壞癌組織  

　　其他：放療、免疫療法等

　　許多治療計劃可使用多種療法攻擊癌癥，可根據(jù)獨特的生理學(xué)、狀況和患者偏好進行個體化設(shè)計。

　　手術(shù)切除

　　如果肝癌的發(fā)現(xiàn)時間足夠早，并且其它部分的肝臟健康或僅出現(xiàn)早期肝硬化，則外科醫(yī)生可切除包含癌癥的肝臟部分。這被稱為手術(shù)切除或部分肝切除術(shù)。手術(shù)可切除腫瘤和腫瘤周圍的目檢下正常的肝組織邊緣；這樣有助于確保切除所有癌細(xì)胞。

　　某些患者可能不適于手術(shù)切除的原因（禁忌癥）

　　只有8％至27％的肝癌患者為手術(shù)切除的候選者。涉及多個腫瘤、腫瘤太接近大血管或癌癥生長至肝臟外不是肝切除術(shù)的良好病例。然而，即使在這些患者中，也可考慮肝切除術(shù)減緩癌癥的生長和延長壽命或幫助控制癥狀（姑息療法）。治療計劃常常結(jié)合肝切除術(shù)與其它治療，例如局部消融術(shù)。

　　消融是直接在腫瘤中給予熱、冷、化學(xué)和/或電，從而導(dǎo)致病變組織的細(xì)胞死亡。通過消融破壞的組織不需要切除，而是逐漸縮小，并成為疤痕組織。

　　消融適用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。它常常與其它療法，例如區(qū)域或全身化療、肝切除術(shù)或TACE結(jié)合使用。原因是聯(lián)合治療可局部控制腫瘤生長，并防止疾病的全身性擴散。如果考慮到腫瘤大小或與大血管或器官的接近程度，無法安全地切除腫瘤，醫(yī)生可使用消融縮小腫瘤，從而控制癥狀（姑息療法）。消融還可成功減緩肝臟腫瘤生長的進展，從而幫助等待肝移植的患者。

　　在某些病例中，醫(yī)生在只需要局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛的微創(chuàng)操作中通過皮膚上的小切口（經(jīng)皮）進行消融。為在操作中進行引導(dǎo)，醫(yī)生可使用腹腔鏡（套疊管上微小的電視攝像機）、超聲等來引導(dǎo)。

　　將天線或電極直接插入肝臟腫瘤內(nèi)。放置天線或電極后，醫(yī)生可使用微波或射頻能量對腫瘤進行消融。消融后的腫瘤仍保留于器官內(nèi)，并隨時間逐漸縮小。醫(yī)生會對消融區(qū)進行監(jiān)測。

　　根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目和部位，消融可在同一療程內(nèi)或一段時期內(nèi)多次用于多個腫瘤或區(qū)域。完成治療后，還可使用消融治療復(fù)發(fā)的腫瘤。

　　最常用于治療肝癌的熱消融治療為射頻消融和微波消融。射頻消融是使用高頻電波產(chǎn)生熱量并殺滅癌細(xì)胞和腫瘤邊緣的健康細(xì)胞，從而預(yù)防癌細(xì)胞復(fù)發(fā)的癌癥微創(chuàng)治療。醫(yī)生在超聲等影像學(xué)引導(dǎo)下直接向病變組織插入電極。之后，醫(yī)生激活電極，向組織內(nèi)發(fā)送電流。產(chǎn)生熱量，并使細(xì)胞達到可被殺滅的溫度，單個腫瘤的消融常常需要10 - 25分鐘。

　　 接受射頻消融的肝細(xì)胞癌患者的生存率與接受手術(shù)切除的患者相似。復(fù)發(fā)性肝癌在射頻消融和手術(shù)后，1、 2、3和4年總體生存率分別為95.8％、 82.1％、 71.4％、 67.9％ 和93.3％、 82.3％、 73.4％、 64.0％。原發(fā)性肝癌可獲得更高的生存率。

　　風(fēng)險和預(yù)防

　　遺傳、環(huán)境、病毒和行為因素可促使健康細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞。

　　肝臟有再生能力。人在保留30％的健康肝臟的情況下可生存，而肝硬化患者保留50％的肝臟時可生存。降低危險因素有助于改善肝臟健康。即使在進展期肝病或肝癌患者中，治療和生活方式改變也可改善其生活質(zhì)量。

　　如果發(fā)現(xiàn)早期肝癌，癌癥較小，并局限于肝臟。這些都是決定治療選擇和預(yù)后的重要因素。這意味著篩查和早期檢測具有關(guān)鍵意義。任何出現(xiàn)肝病或肝癌危險因素的患者必須咨詢醫(yī)生，從而制定預(yù)防計劃。任何出現(xiàn) 肝癌癥狀的患者必須立即就診。

　　原發(fā)性肝癌的危險因素

　　這些危險因素可增加患者出現(xiàn)原發(fā)性肝癌的可能性：

　　?      慢性肝炎，乙肝或丙肝

　　?      肝硬化

　　?      大量飲酒

　　?      不健康飲食和生活習(xí)慣

　　?      糖尿病

　　?      使用促同化激素或雄性激素

　　?      暴露于砷，例如飲用水中

　　?      在塑料行業(yè)中暴露于特定的工業(yè)化學(xué)物質(zhì)

　　?      黃曲霉素 ―某些時候可污染花生、玉米、谷物和干果的真菌產(chǎn)生的致癌物質(zhì)，主要出現(xiàn)在食品供應(yīng)未得到充分監(jiān)管的發(fā)展中國家

　　?      特定的遺傳性疾病，例如血色沉著病，可導(dǎo)致肝硬化

　　關(guān)于患者家屬和護理員

　　受到肝癌的影響的不僅是診斷為肝癌的患者，而且還包括提供支持的家人和朋友。他們可發(fā)揮許多作用：

　　?      通過交談、傾聽和鼓勵提供情緒支持和治療信心 

　　?      協(xié)助日常工作，例如清掃、購物、準(zhǔn)備膳食或個人護理

　　?      協(xié)助預(yù)約醫(yī)生、購物或藥房方面提供交通服務(wù)

　　?      協(xié)調(diào)服務(wù)，包括家庭護理或家庭膳食

　　?      監(jiān)督患者的治療和檢查實施情況

　　許多家屬和護理員在疾病過程和治療中幫助他人時會出現(xiàn)緊張、抑郁和恐懼，包括：

　　?      頻繁的悲傷感或空虛感

　　?      難以制定決策

　　?      睡眠困難或睡眠過多

　　?      疲勞或嗜睡

　　?      頻繁的疼痛或疼痛與疾病或損傷無關(guān) 

　　?      害怕

　　?      食欲減退或暴飲暴食

　　自我保健是關(guān)鍵

　　許多家屬和護理員在照顧患者時投入了所有精力，而忽略了自身。護理員需要得到平衡，其中涉及：

　　?      正確認(rèn)識疾病，保持情緒穩(wěn)定

　　?      向其他家庭成員或朋友分配任務(wù) 

　　?      注意個人休息，補充精力

　　?      定期鍛煉

　　?      攝入均衡和富含營養(yǎng)的膳食

　　?      關(guān)注他人的感受，與支持人員交流

　　?      使用松弛法，例如瑜珈、按摩或冥想

　　?      參與愉快的活動和愛好

　　?      避免糾纏過去的錯誤

　　?      參加支持小組

　　咨詢方式

　　?？崎T診（超聲介入?？崎T診）

　　周一至周五上班時間：至超聲介入室（2號樓6樓）或至超聲介入病房醫(yī)生辦公室（8號樓2樓）

　　隨訪計劃及注意事項

　　1.所有患者消融后1個月采用超聲造影、增強CT或增強MRI判斷腫瘤局部消融療效，對比增強影像學(xué)檢查顯示消融區(qū)域沒有血供則認(rèn)為治療成功。

　　2.判斷為治療成功的所有患者定期進行影像學(xué)隨訪和血液檢驗，建議每3個月復(fù)查超聲，每半年復(fù)查CT或MRI。血液檢驗項目至少應(yīng)包括：血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)記物，肝炎肝硬化患者還需檢測乙肝病毒DNA定量。

　　3.密切監(jiān)測患者腫瘤標(biāo)記物，標(biāo)記物降低認(rèn)為消融有效，標(biāo)記物增高則懷疑腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，需進一步影像學(xué)檢查或密切隨訪。

　　4. 原發(fā)性肝癌患者，若乙肝病毒DNA定量超過正常值，需終身進行抗病毒治療。