秦凈：全員參與 將精細(xì)化管理貫徹臨床診療全流程

過(guò)去幾十年，中國(guó)社會(huì)發(fā)生了由改革開(kāi)放帶來(lái)的日新月異的變化，但是老百姓對(duì)看病的需求和要求卻沒(méi)有很大的改變，都是需要有優(yōu)質(zhì)高效低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理是醫(yī)院管理永恒的主題。

但是要真正做到滿足老百姓對(duì)看病質(zhì)量的要求，并不是一件很容易的事情。在“2014中國(guó)醫(yī)院論壇――醫(yī)療質(zhì)量管理的傳承分論壇”上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦凈副院長(zhǎng)介紹，中山醫(yī)院的質(zhì)量管理始終圍繞以“患者為中心”這一宗旨，并號(hào)召醫(yī)院全員參與醫(yī)療質(zhì)量的全方位、全時(shí)段精細(xì)化管理。

全方位、全時(shí)段監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理12大主題

講醫(yī)療質(zhì)量管理首先要有標(biāo)準(zhǔn)。2011年，原衛(wèi)生部頒布了三級(jí)綜合醫(yī)院綜合評(píng)審實(shí)施細(xì)則，這是對(duì)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

秦凈副院長(zhǎng)介紹，中山醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理，主要由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)處認(rèn)真解讀實(shí)施細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)，把日常醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)督分為12個(gè)主題：診療管理、手術(shù)管理、抗菌藥物管理、輸血管理、新技術(shù)準(zhǔn)入、病歷管理、臨床路徑、危急值、單病種、平均住院天數(shù)，醫(yī)技質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控。每個(gè)大項(xiàng)里又有非常多小項(xiàng)，以便監(jiān)控整個(gè)醫(yī)療醫(yī)療活動(dòng)。

秦凈副院長(zhǎng)特別強(qiáng)調(diào)了“非計(jì)劃再次手術(shù)管理”的重要性。目前，中山醫(yī)院每年的手術(shù)量逐年遞增已達(dá)5萬(wàn)多例，這也使“非計(jì)劃再次手術(shù)”發(fā)生率較高。部分科室醫(yī)師對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”危害性的認(rèn)識(shí)和重視不夠，致使相似錯(cuò)誤一再發(fā)生。

比如一些醫(yī)生覺(jué)得自己的水平是行業(yè)老大，每天的開(kāi)刀數(shù)無(wú)所顧忌，并讓下級(jí)醫(yī)生做輔助。而下級(jí)醫(yī)生水平有限，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。若不狠抓，現(xiàn)狀將持續(xù)，帶來(lái)更多的醫(yī)療糾紛。

所謂全時(shí)段、全方位，在“非計(jì)劃再次手術(shù)”方面就表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有手術(shù)全方位覆蓋，包括傳統(tǒng)手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)等等。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)掌控，管理者想了解“二進(jìn)宮”的發(fā)生情況，只需通過(guò)管理網(wǎng)絡(luò)即可隨時(shí)查看。

通過(guò)“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理，醫(yī)院設(shè)立了兩個(gè)平臺(tái)，“非計(jì)劃再次手術(shù)”網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)和不良事件上報(bào)平臺(tái)。過(guò)去，“二進(jìn)宮”由手術(shù)護(hù)士長(zhǎng)或者麻醉科醫(yī)生報(bào)告，但是這種方法是不得人心，通過(guò)建立這兩個(gè)平臺(tái)，現(xiàn)在大家有了不良事件，都會(huì)自覺(jué)報(bào)告。

在抓“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理之前，“二進(jìn)宮”發(fā)生率約7.5‰，現(xiàn)在已經(jīng)降到約2‰。

精細(xì)化管理貫徹臨床診療全流程

臨床上有各種各樣的流程，如果流程做得粗，那么醫(yī)生就會(huì)根據(jù)自己的理解對(duì)沒(méi)有規(guī)定的環(huán)節(jié)甚至已經(jīng)規(guī)定的環(huán)節(jié)做出自我理解，理由還很充分“制度是死的人是活的”，這樣的心態(tài)導(dǎo)致很多標(biāo)準(zhǔn)化流程在臨床實(shí)施過(guò)程中走了形。

因此，中山醫(yī)院力求做到每一個(gè)流程管理精細(xì)化，以此來(lái)規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員，比如，對(duì)輸血的全流程精細(xì)化管理。通過(guò)自我設(shè)計(jì)輸血管理的流程，借助網(wǎng)絡(luò)和信息化的手段對(duì)輸血的每一個(gè)流程實(shí)施監(jiān)控。

輸血流程的多個(gè)環(huán)節(jié)，從醫(yī)生開(kāi)出申請(qǐng)單分級(jí)審核，到血庫(kù)配血、發(fā)血，輸血核對(duì)，血液輸注，要做到全程記錄、全程監(jiān)控、隨時(shí)上報(bào)。

根據(jù)不同的輸血量分級(jí)審核，輸血量少于800毫克需上級(jí)醫(yī)生評(píng)審，800-1600毫升要科主任批準(zhǔn)，大于1600毫升要醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。

除了輸血過(guò)程，還要求對(duì)輸血結(jié)果有記錄，每一袋血要產(chǎn)生一個(gè)記錄，通過(guò)電腦自動(dòng)采集，還能明顯減少臨床醫(yī)生的書寫工作量。

通過(guò)輸血精細(xì)化管理系統(tǒng)，醫(yī)院已經(jīng)能夠做到信息自動(dòng)采集，每一次輸血都能單列生成一條記錄，其優(yōu)勢(shì)也非常明顯，便于臨床查找更新不容易出錯(cuò)，便于跟蹤不良反應(yīng)。

通過(guò)輸血這個(gè)案例，醫(yī)院也認(rèn)識(shí)到，抓精細(xì)化管理、信息化管理，并不是簡(jiǎn)單的把紙制手工流程變成電腦化操作，而是要顧及流程合理，顧及減少醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)，并且一定要有安全提醒。

還有院內(nèi)會(huì)診流程，以往做法是科室開(kāi)出會(huì)診單，并插入醫(yī)務(wù)處墻壁上的科室名錄袋，然后醫(yī)生拿著會(huì)診單去看病，效率極低。

為此，中山醫(yī)院開(kāi)發(fā)了會(huì)診平臺(tái)，醫(yī)生在平臺(tái)上填寫“叫誰(shuí)來(lái)會(huì)診，什么科室來(lái)會(huì)診”等信息，然后自動(dòng)生成會(huì)診單，醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上一看，就能了解自己今天有幾項(xiàng)會(huì)診。

會(huì)診平臺(tái)也做了質(zhì)量控制，比如說(shuō)，請(qǐng)會(huì)診方是否認(rèn)為該次會(huì)診有必要，請(qǐng)會(huì)診方是不是已經(jīng)做好相關(guān)準(zhǔn)備，請(qǐng)會(huì)診方是不是有醫(yī)生陪同共同來(lái)討論病情都在質(zhì)控之列。

除了請(qǐng)會(huì)診方也可對(duì)出會(huì)診方評(píng)價(jià)，出會(huì)診方也能對(duì)請(qǐng)會(huì)診方作出意見(jiàn)評(píng)價(jià)。這種互評(píng)，雙方醫(yī)生看不到，有了這個(gè)質(zhì)控環(huán)節(jié)，雙方都有所顧忌，工作也會(huì)更加認(rèn)真。

全員參與品管圈活動(dòng)建言獻(xiàn)策

怎么樣做到全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理？秦凈副院長(zhǎng)介紹，傳統(tǒng)模式是管理者監(jiān)督員工完成工作，做得好給獎(jiǎng)勵(lì)，做得不好給批評(píng)。而現(xiàn)代化的管理理念要求全員參與，為員工創(chuàng)造釋放最大才能的文化氛圍。

按照這個(gè)思路，中山醫(yī)院內(nèi)部多年來(lái)一直開(kāi)展全員參與的管理活動(dòng)，特別是精神文明創(chuàng)新獎(jiǎng)、金點(diǎn)子獎(jiǎng)、管理科學(xué)基金申報(bào)。

此外，醫(yī)院還成立了品管圈（QCC），由10到12個(gè)人左右組成圈子，針對(duì)部門內(nèi)存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行討論，利用群體智慧和集體力量分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，并且使所有參與人員都得到成就感、滿足感，提升工作積極性和效率。

自藥劑科開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，醫(yī)院開(kāi)展的衛(wèi)生部《QCC在我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中應(yīng)用研究》課題在青浦分院順利結(jié)題，并獲得中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)。

秦凈副院長(zhǎng)認(rèn)為，通過(guò)努力，中山醫(yī)院品管圈活動(dòng)取得了比較好的成績(jī)，6、7年來(lái)，醫(yī)院總共四輪組成了366個(gè)圈，至少3600人參與了活動(dòng)，可以說(shuō)基本實(shí)現(xiàn)了全員參與。

品管圈活動(dòng)提升了員工質(zhì)量意識(shí)，培養(yǎng)了一大批掌握質(zhì)量管理工具的員工，也增加了全院凝聚力，而醫(yī)院獲得的“全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳雇主”稱號(hào)，也是職工對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可。

秦凈副院長(zhǎng)說(shuō)，通過(guò)總結(jié)質(zhì)控工作，他認(rèn)為一個(gè)好的醫(yī)務(wù)管理模式創(chuàng)新，應(yīng)該包含幾個(gè)要素：

首先，目的性明確。應(yīng)該針對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程中遇到的具體問(wèn)題進(jìn)行創(chuàng)新，目的是為了解決實(shí)際問(wèn)題。

第二，非常強(qiáng)調(diào)可操作性。有一些所謂的實(shí)施方案，看上去很美，但是碰到具體情況往往沒(méi)有可操作性。作為醫(yī)院管理者，如何把上級(jí)部門的要求變成具有可操作性的舉措，需要大家的智慧。

第三，醫(yī)院管理的質(zhì)量改進(jìn)。這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不可只是一股腦兒的把舊東西全部推翻。

第四，醫(yī)療質(zhì)量管理的改革。改革一定要保證醫(yī)療質(zhì)量的順利進(jìn)行，要對(duì)臨床工作的沖擊力小。