脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙現(xiàn)代治療的歷史雖短，但也將近有50年。二十世紀(jì)五六十年代Bors、Comarr、Guttmann等人提出的重要理論使人們從整體上對脊髓損傷有了更深刻的理解和認(rèn)識，特別是對泌尿系這一局部的認(rèn)識影響更大。 北京朝陽醫(yī)院泌尿科張鵬

　　
然而，50年過去了，我們?nèi)悦鎸χ拜呍?jīng)歷的相同問題。去年歐洲泌尿雜志上發(fā)表的一項調(diào)查資料表明脊髓損傷患者膀胱的急性期治療仍引起大量的并發(fā)癥，并且有些是很難治療的，這令每一位細(xì)心的讀者震驚。此外，神經(jīng)源性膀胱治療的其他方面也仍需不斷提高、完善。

　　盡管50年來都一直致力于脊髓損傷后泌尿系統(tǒng)急性期治療的研究，但如同前述，我們意識到臨床的現(xiàn)實(shí)情況與我們設(shè)定的理想目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。這激發(fā)人們不斷思考，鼓舞人們繼續(xù)研究。也使我們認(rèn)識到這項工作幾乎無法完成，但又必須繼續(xù)下去，不斷重復(fù)，不斷提高。20世紀(jì)下半葉膀胱治療的臨床和科學(xué)研究工作取得了重大進(jìn)展。

治療方法
      治療方法的選擇取決于患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型。不但要明確膀胱的動力學(xué)，而且要了解膀胱頸和外括約肌的協(xié)調(diào)性。
泌尿系的治療從患者受傷后入院之日就已開始。在脊髓休克期，若尿量較多，間斷導(dǎo)尿（IC）是首選的排尿方法。雖恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管（ID）均可用，但后者對男性患者不太適合。無可置疑，導(dǎo)尿管最好不要留置時間太長。若必須用留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，則必須嚴(yán)格護(hù)理，防止并發(fā)癥。對膀胱治療必須強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊治療。

　　
      IC在醫(yī)院如何進(jìn)行？目前有兩種方法：（1）無菌操作（2）清潔操作。無菌操作是Guttmann和Frankel倡導(dǎo)的非接觸性操作，即戴無菌手套，用無菌鑷子夾持無菌導(dǎo)尿管。提倡在監(jiān)護(hù)單元中，戴口罩，穿無菌衣進(jìn)行。有的地方在脊髓損傷數(shù)周后教病人自己導(dǎo)尿即清潔操作。自己導(dǎo)尿（ISC）適用于手功能良好的患者，這樣幾乎杜絕了同一病房內(nèi)交叉感染的發(fā)生?！啊?

　　脊髓休克恢復(fù)后，下尿路（LUT）的神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸明確。臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體可提供很多有價值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流動力學(xué)檢查對精確評估LUT各部位的功能及相互作用很有必要。應(yīng)反復(fù)進(jìn)行膀胱內(nèi)壓力測量和其他尿流動力學(xué)檢查以觀察LUT功能的變化，評價治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定給上尿道造成的危險。
      Madersbacher等將神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型規(guī)范化。支配LUT神經(jīng)的損傷主要影響了逼尿肌和括約肌的功能，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)或反射消失。臨床上可分為四種類型：（1）逼尿肌和括約肌反射亢進(jìn)，即逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)；（2）逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌低/無反射；（3）逼尿肌低/無反射、括約肌反射亢進(jìn)；（4）逼尿肌和括約肌低/無反射。表1列舉了每種類型功能障礙的治療方法。
反射性觸發(fā)排尿

　　
      清潔間斷性導(dǎo)尿的盛行，使反射性觸發(fā)排尿的重要性已經(jīng)降低。但仍在應(yīng)用。按ICS委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時就能觸發(fā)膀胱收縮。但這種方法有許多缺陷，而且臨床效果不佳。骶髓以上損傷常造成反射性膀胱。

　　通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的：C纖維的激活，膀胱收縮是不隨意、間斷的。90%以上的患者逼尿肌-紋狀括約肌協(xié)同失調(diào)或逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)，并常伴隨有自主反射障礙。另外，少數(shù)患者還具協(xié)同排尿功能，即殘余尿量小于膀胱容積的25%或小于100ml。
      能誘發(fā)膀胱反射的方法很多。節(jié)律性恥骨上叩擊能使一些患者迅速排尿，而有些患者則誘發(fā)盆底肌和外括約肌的強(qiáng)直收縮，從而阻止了尿的排出或使尿流中斷。連續(xù)拍打能使部分患者改善逼尿肌收縮，但其他患者在叩擊7-8次停止后敲擊能更好的排尿。搔刮大腿、碰觸陰莖皮膚、牽拉陰毛、肛-直腸刺激等手法對某些患者也有效果。Low和Donovan已經(jīng)證明牽拉肛門括約肌有助于克服尿道括約肌的痙攣。
眾所周知，膀胱內(nèi)壓力的產(chǎn)生、逼尿肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時間對尿道功能的預(yù)后十分重要。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險“”

　　性，而且對脊髓損傷患者的作用有限，有報道稱可出現(xiàn)膀胱功能減退、形態(tài)改變、腎盂積水和腎臟損傷。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過程中都應(yīng)做尿流動力學(xué)的檢查。

　　
      排尿節(jié)律性仍是觸發(fā)性排尿患者中的一個問題，因為在兩次觸發(fā)間仍有膀胱的自主性收縮。膀胱松弛劑可以試用，但通常需有外用集尿器具。如果發(fā)生尿道梗阻，括約肌切開術(shù)可緩解尿道梗阻。80%的患者具有反射性排尿，需要外尿道集尿裝置以控制尿失禁，但可發(fā)生慢性或反復(fù)性的細(xì)菌尿。

　　
      第一屆有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的尿失禁問題的大會上，主張保守治療的工作組歸納了保守治療的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證必須根據(jù)尿流動力學(xué)，明確患者尿流動力學(xué)的狀況是否安全：在膀胱內(nèi)壓力小于70-80cmH2O（男）和40-60cmH2O（女）時，逼尿肌能充分收縮產(chǎn)生協(xié)調(diào)性排尿。

　　此外，觸發(fā)性排尿可用于括約肌或膀胱頸切開術(shù)后的患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。用此法獲得協(xié)調(diào)排尿的患者，或者找到一種解決反射性尿失禁的方法的患者為最合適的治療對象。

　　
      若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良（收縮太弱、太強(qiáng)、收縮時間過短、過長）、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。

　　膀胱按壓法
      膀胱按壓是指通過增加膀胱內(nèi)壓力促進(jìn)膀胱排空的各種手法。下運(yùn)動神經(jīng)元性損傷后，出現(xiàn)逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。

　　
      最常用的手法是Valsalva法（腹部緊張）和 Crede法（手法按壓下腹部）。臨床經(jīng)驗顯示許多患者通過腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。尿流動力學(xué)/尿流動力學(xué)圖象分析證明這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于外括約肌的收縮和開放不能所致。特別對于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻?！?br>”

　　膀胱尿道造影顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動時出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測出來，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。Clarke和Thomas觀察了截癱患者無收縮性膀胱的尿道靜止壓力變化，結(jié)果表明所有弛緩性截癱男性患者外括約肌處壓力明顯高于膀胱頸部的壓力，可被α受體阻斷劑消除。因此得出結(jié)論認(rèn)為弛緩性截癱男性患者尿道阻力主要由受腎上腺素能神經(jīng)支配的尿道內(nèi)括約肌收縮引起的。α受體阻斷劑有效時通常會引起應(yīng)激性尿失禁。

　　
隨著時間的延長， Valsalva或 Crede手法引起的壓力增高，會導(dǎo)致向前列腺和精囊的流入以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力還能造成上尿路的返流。

　　
      膀胱按壓只可用于逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或括約肌機(jī)制功能不全。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。

　　除非象Low 和Donovan描述的那樣，使膀胱反射的同時進(jìn)行肛門括約肌牽張：戴手套后將手指插入肛門牽拉肛門括約肌，出現(xiàn)尿道外括約肌松弛，此時按壓腹部可引起排尿。如果出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力增高則禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流，男性附件返流，各種疝和痔、有癥狀的尿路感染（UTI）以及尿道異常也均屬于禁忌。

陰莖套集尿
陰莖套集尿的目的是把漏出的尿液收集到一個容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更衛(wèi)生，減少難聞的氣味，改善了生活質(zhì)量。由于陰莖套為無創(chuàng)性，從而減少了內(nèi)置導(dǎo)尿管的各種并發(fā)癥。當(dāng)前所用的舊式陰莖套可反復(fù)使用，并且只需輕輕繞在陰莖周圍即可。

　　對于已經(jīng)習(xí)慣于這種方式的少數(shù)截癱患者仍然適用，尤其對陰莖回縮的患者。由于其費(fèi)用較低，目前在發(fā)展中國家中仍然使用?，F(xiàn)代的陰莖套是薄錐體狀套，末端加厚，防止其纏結(jié)、扭轉(zhuǎn)，由橡膠、橡漿、硅酮和其他可塑性材料制成。

　　將陰莖套套到陰莖體和陰囊結(jié)合處。尾段開放并與尿袋連接收集尿液。如果陰莖較短或陰莖回縮、恥骨部位肥胖，則陰莖套難以固定。為了克服這種不便制作了各種不同尺寸，采用各種不同固定方法的陰莖套。陰莖假體植入對短小、回縮陰莖的患者不失為一種可能的解決辦法。近年來一種新的導(dǎo)尿裝置，即在不去除陰莖套的情況下可直接進(jìn)行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的裝置已經(jīng)制造出來了。但臨床經(jīng)驗有限。，“
盡管陰莖套明顯優(yōu)于內(nèi)置導(dǎo)尿管和尿墊，但能引發(fā)很多問題和并發(fā)癥，某些是嚴(yán)重的。Newman和Price發(fā)現(xiàn)用陰莖套的患者50%有細(xì)菌尿。UTI危險性增高的一個重要因素是陰莖套沒有天天更換。

　　
陰莖套固定太緊，時間過長會引起皮膚的機(jī)械性損傷，從而繼發(fā)陰莖損傷。防護(hù)措施就是每天間斷性使用，尤其在晚上，可用玻璃瓶或其他器具代替。皮膚對陰莖套過敏也是引起皮膚損傷的常見原因。

　　文獻(xiàn)報道長期使用橡膠制品的患者均出現(xiàn)過敏，特別是脊髓脊膜突出的患者和脊髓損傷患者。過敏嚴(yán)重的患者，引起手術(shù)過程中的致命心血管衰竭。因此對橡膠過敏的患者最好的預(yù)防是使用非橡膠性的（硅、聚乙烯等）。

　　
總之，陰莖套的使用必須是男性患者無陰莖損傷且貯尿期和排尿時膀胱內(nèi)壓力在尿流動力學(xué)上是安全的。此器具的使用沒有絕對的禁忌證?！?br>陰莖夾
      對于神經(jīng)源性排尿障礙的患者不支持使用陰莖夾，因為有造成皮膚和尿道損傷的危險。

　　 電刺激
      電刺激目的是調(diào)節(jié)LUT功能障礙或直接誘發(fā)治療性效應(yīng)。對神經(jīng)源性LUT障礙的非侵入性的電刺激治療主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)逼尿肌的反射亢進(jìn)，逼尿肌低敏感性、低收縮能力的膀胱內(nèi)刺激。
電刺激陰部神經(jīng)的治療主要有兩個主要效果：（1）括約肌激活（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通過各種方法獲得：直接刺激骶神經(jīng)根、陰部神經(jīng)根或間接刺激其分支，如經(jīng)皮刺激陰莖背部神經(jīng)/陰蒂神經(jīng)、通過肛門或陰道粘膜激活盆底諸肌的神經(jīng)分支或刺激節(jié)段傳入神經(jīng)?；驹瓌t是人為地激活正常的抑制性反射?！?br>1986年，Vodusek和Light報道刺激陰部神經(jīng)可誘發(fā)強(qiáng)烈的逼尿肌抑制，并證明對骶上平面脊髓損傷的逼尿肌反射亢進(jìn)也有效。排尿復(fù)雜的中樞性神經(jīng)控制提示了治療效應(yīng)的眾多解釋。膀胱的抑制效應(yīng)可通過激活陰部傳入神經(jīng)來調(diào)節(jié)，引起腹下神經(jīng)受激，直接抑制骨盆神經(jīng)的傳出以及Jiang和Oliver報道的皮質(zhì)抑制。

　　
短時最大電刺激誘發(fā)膀胱抑制已經(jīng)用于臨床或在以后成為家庭治療措施。短時刺激通常指20-30分鐘，1-2次/天。頻率5-10Hz，脈沖0.2ms的電刺激能最有效的誘發(fā)適中的膀胱抑制，低于疼痛閾值且為感覺存在的強(qiáng)度。臨床經(jīng)驗顯示這種刺激有某些再學(xué)習(xí)和延時效應(yīng)，即意味著刺激產(chǎn)生的效應(yīng)持續(xù)時間長于刺激本身的時間。

　　Jiang所證明的長時增強(qiáng)效應(yīng)可能有其神經(jīng)藥理學(xué)基礎(chǔ)。刺激的有效性即抑制效應(yīng)，有賴于電極與相應(yīng)神經(jīng)的距離、神經(jīng)分支激活的數(shù)目以及是否有特定分支受到刺激。直接刺激陰部神經(jīng)比經(jīng)陰道和肛門粘膜表面間接刺激陰部神經(jīng)的盆底分支更有效。根據(jù)Nakamura和Sakurai的研究結(jié)果，鉗夾電極（女性）和環(huán)狀電極（男性）是經(jīng)皮刺激陰莖背部/陰蒂神經(jīng)的更佳選擇?！?br>如果非侵入性的電神經(jīng)調(diào)節(jié)無效，則考慮用侵入性的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。本文對此未作討論。
膀胱內(nèi)電刺激（IVES）并不是一項新技術(shù)。1878年丹麥外科醫(yī)師Saxtorph就建議用IVES治療尿潴留。1899年兩名維也納外科醫(yī)生Frnkel Hochwart和Zuckerkandl報道膀胱內(nèi)感應(yīng)電療法較經(jīng)皮治療更有效。1959年Katona等將此用于治療逼尿肌收縮力較差的脊髓脊膜突出患兒。盡管有研究報道稱治療效果良好，但長期以來其操作步驟并未得到普遍認(rèn)同，可能由于缺乏理論基礎(chǔ)和臨床資料而產(chǎn)生異議。

　　
Ebner等通過動物實(shí)驗證明在膀胱容積小于排尿閾值時IVES就能誘發(fā)出逼尿肌的反復(fù)收縮，這是反射性的收縮效應(yīng)。根據(jù)IVES時骶神經(jīng)后根記錄到的傳入神經(jīng)放電特點(diǎn)，他們證明是人為地激活了膀胱機(jī)械感受器的A-δ傳入纖維，這已知為正常的排尿反射。

　　傳入沖動的增加，也使傳出到膀胱的沖動增加。IVES治療有效的前提條件是不完全性的神經(jīng)損傷，至少有一些傳入纖維保持完好無損，逼尿肌仍能收縮，并且大腦皮質(zhì)能感受到傳入刺激。
適應(yīng)證為先天性的神經(jīng)源性逼尿肌功能障礙的患兒和不完全性脊髓或外周神經(jīng)損傷的成年患“

　　者。IVES 的優(yōu)點(diǎn)是沒有副作用，缺點(diǎn)是必須要有專業(yè)人員指導(dǎo)，盡管家庭治療是可能的，但需要時間。而且，無簡單的檢查以預(yù)測效果，但是電刺激膀胱頸出現(xiàn)的皮質(zhì)誘發(fā)電位表明通過膀胱到皮質(zhì)具有功能性的傳入纖維是有幫助的。由于其慢性的基礎(chǔ)，IVES對70%的神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者是必需的。

 間斷性導(dǎo)尿
導(dǎo)尿法的應(yīng)用追溯于幾千年前。間斷性導(dǎo)尿（IC）和自導(dǎo)尿（ISC）在過去的40年里也漸被人們接受。
IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱過膨脹，從而減少并發(fā)癥，改善尿路狀況。主要適應(yīng)證為神經(jīng)病變引起的膀胱排空不能。
許多研究顯示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。

　　
導(dǎo)尿管類型有多種，應(yīng)根據(jù)適用性和價格選擇。在發(fā)展中國家IC非常容易接受，資源的限制仍然是主要問題，材料也是一個重要因素，即如果對橡膠過敏，則需用硅、塑料。如果導(dǎo)尿管需多次使用，可選擇硅，橡膠，玻璃纖維，不銹鋼等材料制作的。一般男性用10-14號，女性用14-16號，但如果尿液渾濁或膀胱增大，則需大號的導(dǎo)尿管。“
如果決定患者使用IC或ISC，最重要的是訓(xùn)練他們?nèi)绾问褂?。他們需學(xué)會正確的操作方法，并且遇到特殊情況時有機(jī)會和醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論。要堅持導(dǎo)尿的基本規(guī)則。導(dǎo)尿必須是非損傷的，要注意防止感染。
為不造成尿道損傷，必須選擇標(biāo)準(zhǔn)大小、質(zhì)量好的導(dǎo)尿管和優(yōu)質(zhì)的潤滑油，同時還需熟練輕柔的操作手法。對后者來說，要想進(jìn)行自導(dǎo)尿，則手必須具備良好的功能。

　　
為防止感染，尿道口必須清洗，而且導(dǎo)尿管必須是清潔的、最好是無菌或消毒過的。在插入膀胱的過程中要謹(jǐn)慎拿好導(dǎo)尿管，以防弄臟。膀胱必須完全排空。已經(jīng)證明如果患者保持規(guī)律的飲水習(xí)慣，4-6次/天的導(dǎo)尿頻率為最佳.

　　在脊髓損傷的慢性階段，ISC只需干凈，并非必須無菌的條件，這樣可使用于各種地方。IC和ISC是很好的方法，但患者應(yīng)警惕并發(fā)證的發(fā)生。長期做ISC的患者尿路感染的發(fā)生率為13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并發(fā)癥，如尿道炎、附睪-睪丸炎則少見。前列腺炎則容易忽視，其發(fā)生率約為5-18%。

　　尿道出血經(jīng)常發(fā)生。假性通道、尿道口炎和尿道口狹窄較少發(fā)生。長期隨訪后發(fā)現(xiàn)男性患者尿道狹窄發(fā)生率增高。IC和ISC不宜單獨(dú)進(jìn)行，同時服用藥物能克服尿失禁和復(fù)發(fā)感染。隨訪是必需的，包括尿流動力學(xué)的調(diào)查。即使患者排尿可以節(jié)制，沒有感染也應(yīng)進(jìn)行隨訪，因為神經(jīng)病變可無癥狀地引起LUT變形，并波及上尿道。

　　
IC和ISC并不適合于所有患者。手功能較差的患者，而又沒有別人幫助患者插導(dǎo)尿管的則不能用此方法?；颊卟磺樵?，費(fèi)用高，缺少相關(guān)知識，持續(xù)尿失禁、一般情況差、不能接觸到尿道口均是ISC不可行的原因。這些問題通過良好的治療和教育訓(xùn)練是可以解決的。然而，有些患者則需留置導(dǎo)尿。

留置導(dǎo)尿
      經(jīng)尿道和恥骨上導(dǎo)尿已經(jīng)應(yīng)用了很長時間。該技術(shù)的危險性已有文獻(xiàn)報道，其并發(fā)證也眾所周知。
留置導(dǎo)尿管的使用最重要的是遵照其標(biāo)準(zhǔn)治療原則。使用12-14Fr大小的導(dǎo)尿管既避免了尿道腔的阻塞又能充分導(dǎo)出尿液。導(dǎo)尿管要恰當(dāng)?shù)夭迦?，并使氣囊在膀胱?nèi)：括約肌痙攣時要特別注意。要定期排尿，防止膀胱過度膨脹。在疾病的急性期，一周要定時更換幾次導(dǎo)尿管。在臨床階段的后期，每10天更換1次，無并發(fā)癥的慢性期患者則4-6周更換1次。

　　
      對膀胱反射亢進(jìn)患者，抗膽堿能藥物對防止膀胱攣縮變小有重要的作用。對于無癥狀的尿路感染可不必服用抗菌藥物。若留置導(dǎo)尿管已超過2周，則感染幾率為100%。如果有感染癥狀出現(xiàn)，則需進(jìn)行治療。 恥骨上鉆孔插導(dǎo)尿管可能更可取，特別對男性患者，可使尿道保持開放.

　　      脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙現(xiàn)代治療的歷史雖短，但也將近有50年。二十世紀(jì)五六十年代Bors、Comarr、Guttmann等人提出的重要理論使人們從整體上對脊髓損傷有了更深刻的理解和認(rèn)識，特別是對泌尿系這一局部的認(rèn)識影響更大。
然而，50年過去了，我們?nèi)悦鎸χ拜呍?jīng)歷的相同問題。去年歐洲泌尿雜志上發(fā)表的一項調(diào)查資料表明脊髓損傷患者膀胱的急性期治療仍引起大量的并發(fā)癥，并且有些是很難治療的，這令每一位細(xì)心的讀者震驚。此外，神經(jīng)源性膀胱治療的其他方面也仍需不斷提高、完善。盡管50年來都一直致力于脊髓損傷后泌尿系統(tǒng)急性期治療的研究，但如同前述，我們意識到臨床的現(xiàn)實(shí)情況與我們設(shè)定的理想目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。這激發(fā)人們不斷思考，鼓舞人們繼續(xù)研究。也使我們認(rèn)識到這項工作幾乎無法完成，但又必須繼續(xù)下去，不斷重復(fù)，不斷提高。20世紀(jì)下半葉膀胱治療的臨床和科學(xué)研究工作取得了重大進(jìn)展。

治療方法
      治療方法的選擇取決于患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型。不但要明確膀胱的動力學(xué)，而且要了解膀胱頸和外括約肌的協(xié)調(diào)性。
泌尿系的治療從患者受傷后入院之日就已開始。在脊髓休克期，若尿量較多，間斷導(dǎo)尿（IC）是首選的排尿方法。雖恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管（ID）均可用，但后者對男性患者不太適合。無可置疑，導(dǎo)尿管最好不要留置時間太長。若必須用留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，則必須嚴(yán)格護(hù)理，防止并發(fā)癥。對膀胱治療必須強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊治療。
      IC在醫(yī)院如何進(jìn)行？目前有兩種方法：（1）無菌操作（2）清潔操作。無菌操作是Guttmann和Frankel倡導(dǎo)的非接觸性操作，即戴無菌手套，用無菌鑷子夾持無菌導(dǎo)尿管。提倡在監(jiān)護(hù)單元中，戴口罩，穿無菌衣進(jìn)行。有的地方在脊髓損傷數(shù)周后教病人自己導(dǎo)尿即清潔操作。自己導(dǎo)尿（ISC）適用于手功能良好的患者，這樣幾乎杜絕了同一病房內(nèi)交叉感染的發(fā)生。
脊髓休克恢復(fù)后，下尿路（LUT）的神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸明確。臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體可提供很多有價值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流動力學(xué)檢查對精確評估LUT各部位的功能及相互作用很有必要。應(yīng)反復(fù)進(jìn)行膀胱內(nèi)壓力測量和其他尿流動力學(xué)檢查以觀察LUT功能的變化，評價治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定給上尿道造成的危險。
      Madersbacher等將神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型規(guī)范化。支配LUT神經(jīng)的損傷主要影響了逼尿肌和括約肌的功能，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)或反射消失。臨床上可分為四種類型：（1）逼尿肌和括約肌反射亢進(jìn)，即逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)；（2）逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌低/無反射；（3）逼尿肌低/無反射、括約肌反射亢進(jìn)；（4）逼尿肌和括約肌低/無反射。表1列舉了每種類型功能障礙的治療方法。
反射性觸發(fā)排尿
      清潔間斷性導(dǎo)尿的盛行，使反射性觸發(fā)排尿的重要性已經(jīng)降低。但仍在應(yīng)用。按ICS委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時就能觸發(fā)膀胱收縮。但這種方法有許多缺陷，而且臨床效果不佳。骶髓以上損傷常造成反射性膀胱。通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的：C纖維的激活，膀胱收縮是不隨意、間斷的。90%以上的患者逼尿肌-紋狀括約肌協(xié)同失調(diào)或逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)，并常伴隨有自主反射障礙。另外，少數(shù)患者還具協(xié)同排尿功能，即殘余尿量小于膀胱容積的25%或小于100ml。
      能誘發(fā)膀胱反射的方法很多。節(jié)律性恥骨上叩擊能使一些患者迅速排尿，而有些患者則誘發(fā)盆底肌和外括約肌的強(qiáng)直收縮，從而阻止了尿的排出或使尿流中斷。連續(xù)拍打能使部分患者改善逼尿肌收縮，但其他患者在叩擊7-8次停止后敲擊能更好的排尿。搔刮大腿、碰觸陰莖皮膚、牽拉陰毛、肛-直腸刺激等手法對某些患者也有效果。Low和Donovan已經(jīng)證明牽拉肛門括約肌有助于克服尿道括約肌的痙攣。
眾所周知，膀胱內(nèi)壓力的產(chǎn)生、逼尿肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時間對尿道功能的預(yù)后十分重要。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險性，而且對脊髓損傷患者的作用有限，有報道稱可出現(xiàn)膀胱功能減退、形態(tài)改變、腎盂積水和腎臟損傷。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過程中都應(yīng)做尿流動力學(xué)的檢查。
      排尿節(jié)律性仍是觸發(fā)性排尿患者中的一個問題，因為在兩次觸發(fā)間仍有膀胱的自主性收縮。膀胱松弛劑可以試用，但通常需有外用集尿器具。如果發(fā)生尿道梗阻，括約肌切開術(shù)可緩解尿道梗阻。80%的患者具有反射性排尿，需要外尿道集尿裝置以控制尿失禁，但可發(fā)生慢性或反復(fù)性的細(xì)菌尿。
      第一屆有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的尿失禁問題的大會上，主張保守治療的工作組歸納了保守治療的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證必須根據(jù)尿流動力學(xué)，明確患者尿流動力學(xué)的狀況是否安全：在膀胱內(nèi)壓力小于70-80cmH2O（男）和40-60cmH2O（女）時，逼尿肌能充分收縮產(chǎn)生協(xié)調(diào)性排尿。此外，觸發(fā)性排尿可用于括約肌或膀胱頸切開術(shù)后的患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。用此法獲得協(xié)調(diào)排尿的患者，或者找到一種解決反射性尿失禁的方法的患者為最合適的治療對象。
      若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良（收縮太弱、太強(qiáng)、收縮時間過短、過長）、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。

      膀胱按壓法
      膀胱按壓是指通過增加膀胱內(nèi)壓力促進(jìn)膀胱排空的各種手法。下運(yùn)動神經(jīng)元性損傷后，出現(xiàn)逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。
      最常用的手法是Valsalva法（腹部緊張）和 Crede法（手法按壓下腹部）。臨床經(jīng)驗顯示許多患者通過腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。尿流動力學(xué)/尿流動力學(xué)圖象分析證明這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于外括約肌的收縮和開放不能所致。特別對于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻。靜脈注射膀胱尿道造影顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動時出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測出來，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。Clarke和Thomas觀察了截癱患者無收縮性膀胱的尿道靜止壓力變化，結(jié)果表明所有弛緩性截癱男性患者外括約肌處壓力明顯高于膀胱頸部的壓力，可被α受體阻斷劑消除。因此得出結(jié)論認(rèn)為弛緩性截癱男性患者尿道阻力主要由受腎上腺素能神經(jīng)支配的尿道內(nèi)括約肌收縮引起的。α受體阻斷劑有效時通常會引起應(yīng)激性尿失禁。
隨著時間的延長， Valsalva或 Crede手法引起的壓力增高，會導(dǎo)致向前列腺和精囊的流入以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力還能造成上尿路的返流。
      膀胱按壓只可用于逼尿肌活動功能下降伴有括約肌活動功能降低或括約肌機(jī)制功能不全。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。除非象Low 和Donovan描述的那樣，使膀胱反射的同時進(jìn)行肛門括約肌牽張：戴手套后將手指插入肛門牽拉肛門括約肌，出現(xiàn)尿道外括約肌松弛，此時按壓腹部可引起排尿。如果出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力增高則禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流，男性附件返流，各種疝和痔、有癥狀的尿路感染（UTI）以及尿道異常也均屬于禁忌。

      陰莖套集尿
陰莖套集尿的目的是把漏出的尿液收集到一個容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更衛(wèi)生，減少難聞的氣味，改善了生活質(zhì)量。由于陰莖套為無創(chuàng)性，從而減少了內(nèi)置導(dǎo)尿管的各種并發(fā)癥。當(dāng)前所用的舊式陰莖套可反復(fù)使用，并且只需輕輕繞在陰莖周圍即可。對于已經(jīng)習(xí)慣于這種方式的少數(shù)截癱患者仍然適用，尤其對陰莖回縮的患者。由于其費(fèi)用較低，目前在發(fā)展中國家中仍然使用。
現(xiàn)代的陰莖套是薄錐體狀套，末端加厚，防止其纏結(jié)、扭轉(zhuǎn)，由橡膠、橡漿、硅酮和其他可塑性材料制成。將陰莖套套到陰莖體和陰囊結(jié)合處。尾段開放并與尿袋連接收集尿液。
      如果陰莖較短或陰莖回縮、恥骨部位肥胖，則陰莖套難以固定。為了克服這種不便，制作了各種不同尺寸，采用各種不同固定方法的陰莖套。陰莖假體植入對短小、回縮陰莖的患者不失為一種可能的解決辦法。近年來一種新的導(dǎo)尿裝置，即在不去除陰莖套的情況下可直接進(jìn)行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的裝置已經(jīng)制造出來了。但臨床經(jīng)驗有限。
      盡管陰莖套明顯優(yōu)于內(nèi)置導(dǎo)尿管和尿墊，但能引發(fā)很多問題和并發(fā)癥，某些是嚴(yán)重的。Newman和Price發(fā)現(xiàn)用陰莖套的患者50%有細(xì)菌尿。UTI危險性增高的一個重要因素是陰莖套沒有天天更換。
陰莖套固定太緊，時間過長會引起皮膚的機(jī)械性損傷，從而繼發(fā)陰莖損傷。防護(hù)措施就是每天間斷性使用，尤其在晚上，可用玻璃瓶或其他器具代替。皮膚對陰莖套過敏也是引起皮膚損傷的常見原因。文獻(xiàn)報道長期使用橡膠制品的患者均出現(xiàn)過敏，特別是脊髓脊膜突出的患者和脊髓損傷患者。過敏嚴(yán)重的患者，引起手術(shù)過程中的致命心血管衰竭。因此對橡膠過敏的患者最好的預(yù)防是使用非橡膠性的（硅、聚乙烯等）。
總之，陰莖套的使用必須是男性患者無陰莖損傷且貯尿期和排尿時膀胱內(nèi)壓力在尿流動力學(xué)上是安全的。此器具的使用沒有絕對的禁忌證。
      陰莖夾
      對于神經(jīng)源性排尿障礙的患者不支持使用陰莖夾，因為有造成皮膚和尿道損傷的危險。

      電刺激
      電刺激目的是調(diào)節(jié)LUT功能障礙或直接誘發(fā)治療性效應(yīng)。
      對神經(jīng)源性LUT障礙的非侵入性的電刺激治療主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)逼尿肌的反射亢進(jìn)，逼尿肌低敏感性、低收縮能力的膀胱內(nèi)刺激。
電刺激陰部神經(jīng)的治療主要有兩個主要效果：（1）括約肌激活（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通過各種方法獲得：直接刺激骶神經(jīng)根、陰部神經(jīng)根或間接刺激其分支，如經(jīng)皮刺激陰莖背部神經(jīng)/陰蒂神經(jīng)、通過肛門或陰道粘膜激活盆底諸肌的神經(jīng)分支或刺激節(jié)段傳入神經(jīng)?；驹瓌t是人為地激活正常的抑制性反射。
      1986年，Vodusek和Light報道刺激陰部神經(jīng)可誘發(fā)強(qiáng)烈的逼尿肌抑制，并證明對骶上平面脊髓損傷的逼尿肌反射亢進(jìn)也有效。排尿復(fù)雜的中樞性神經(jīng)控制提示了治療效應(yīng)的眾多解釋。膀胱的抑制效應(yīng)可通過激活陰部傳入神經(jīng)來調(diào)節(jié)，引起腹下神經(jīng)受激，直接抑制骨盆神經(jīng)的傳出以及Jiang和Oliver報道的皮質(zhì)抑制。
短時最大電刺激誘發(fā)膀胱抑制已經(jīng)用于臨床或在以后成為家庭治療措施。短時刺激通常指20-30分鐘，1-2次/天。頻率5-10Hz，脈沖0.2ms的電刺激能最有效的誘發(fā)適中的膀胱抑制，低于疼痛閾值且為感覺存在的強(qiáng)度。臨床經(jīng)驗顯示這種刺激有某些再學(xué)習(xí)和延時效應(yīng)，即意味著刺激產(chǎn)生的效應(yīng)持續(xù)時間長于刺激本身的時間。Jiang所證明的長時增強(qiáng)效應(yīng)可能有其神經(jīng)藥理學(xué)基礎(chǔ)。刺激的有效性即抑制效應(yīng)，有賴于電極與相應(yīng)神經(jīng)的距離、神經(jīng)分支激活的數(shù)目以及是否有特定分支受到刺激。直接刺激陰部神經(jīng)比經(jīng)陰道和肛門粘膜表面間接刺激陰部神經(jīng)的盆底分支更有效。根據(jù)Nakamura和Sakurai的研究結(jié)果，鉗夾電極（女性）和環(huán)狀電極（男性）是經(jīng)皮刺激陰莖背部/陰蒂神經(jīng)的更佳選擇。
如果非侵入性的電神經(jīng)調(diào)節(jié)無效，則考慮用侵入性的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。本文對此未作討論。
膀胱內(nèi)電刺激（IVES）并不是一項新技術(shù)。1878年丹麥外科醫(yī)師Saxtorph就建議用IVES治療尿潴留。1899年兩名維也納外科醫(yī)生Frnkel Hochwart和Zuckerkandl報道膀胱內(nèi)感應(yīng)電療法較經(jīng)皮治療更有效。1959年Katona等將此用于治療逼尿肌收縮力較差的脊髓脊膜突出患兒。盡管有研究報道稱治療效果良好，但長期以來其操作步驟并未得到普遍認(rèn)同，可能由于缺乏理論基礎(chǔ)和臨床資料而產(chǎn)生異議。
Ebner等通過動物實(shí)驗證明在膀胱容積小于排尿閾值時IVES就能誘發(fā)出逼尿肌的反復(fù)收縮，這是反射性的收縮效應(yīng)。根據(jù)IVES時骶神經(jīng)后根記錄到的傳入神經(jīng)放電特點(diǎn)，他們證明是人為地激活了膀胱機(jī)械感受器的A-δ傳入纖維，這已知為正常的排尿反射。傳入沖動的增加，也使傳出到膀胱的沖動增加。IVES治療有效的前提條件是不完全性的神經(jīng)損傷，至少有一些傳入纖維保持完好無損，逼尿肌仍能收縮，并且大腦皮質(zhì)能感受到傳入刺激。
適應(yīng)證為先天性的神經(jīng)源性逼尿肌功能障礙的患兒和不完全性脊髓或外周神經(jīng)損傷的成年患者。IVES 的優(yōu)點(diǎn)是沒有副作用，缺點(diǎn)是必須要有專業(yè)人員指導(dǎo)，盡管家庭治療是可能的，但需要時間。而且，無簡單的檢查以預(yù)測效果，但是電刺激膀胱頸出現(xiàn)的皮質(zhì)誘發(fā)電位表明通過膀胱到皮質(zhì)具有功能性的傳入纖維是有幫助的。由于其慢性的基礎(chǔ)，IVES對70%的神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者是必需的。

      間斷性導(dǎo)尿
導(dǎo)尿法的應(yīng)用追溯于幾千年前。間斷性導(dǎo)尿（IC）和自導(dǎo)尿（ISC）在過去的40年里也漸被人們接受。
IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱過膨脹，從而減少并發(fā)癥，改善尿路狀況。主要適應(yīng)證為神經(jīng)病變引起的膀胱排空不能。
許多研究顯示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。
導(dǎo)尿管類型有多種，應(yīng)根據(jù)適用性和價格選擇。在發(fā)展中國家IC非常容易接受，資源的限制仍然是主要問題，材料也是一個重要因素，即如果對橡膠過敏，則需用硅、塑料。如果導(dǎo)尿管需多次使用，可選擇硅，橡膠，玻璃纖維，不銹鋼等材料制作的。一般男性用10-14號，女性用14-16號，但如果尿液渾濁或膀胱增大，則需大號的導(dǎo)尿管。
      如果決定患者使用IC或ISC，最重要的是訓(xùn)練他們?nèi)绾问褂?。他們需學(xué)會正確的操作方法，并且遇到特殊情況時有機(jī)會和醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論。要堅持導(dǎo)尿的基本規(guī)則。導(dǎo)尿必須是非損傷的，要注意防止感染。
為不造成尿道損傷，必須選擇標(biāo)準(zhǔn)大小、質(zhì)量好的導(dǎo)尿管和優(yōu)質(zhì)的潤滑油，同時還需熟練輕柔的操作手法。對后者來說，要想進(jìn)行自導(dǎo)尿，則手必須具備良好的功能。
為防止感染，尿道口必須清洗，而且導(dǎo)尿管必須是清潔的、最好是無菌或消毒過的。在插入膀胱的過程中要謹(jǐn)慎拿好導(dǎo)尿管，以防弄臟。膀胱必須完全排空。已經(jīng)證明如果患者保持規(guī)律的飲水習(xí)慣，4-6次/天的導(dǎo)尿頻率為最佳。
在脊髓損傷的慢性階段，ISC只需干凈，并非必須無菌的條件，這樣可使用于各種地方。
IC和ISC是很好的方法，但患者應(yīng)警惕并發(fā)證的發(fā)生。長期做ISC的患者尿路感染的發(fā)生率為13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并發(fā)癥，如尿道炎、附睪-睪丸炎則少見。前列腺炎則容易忽視，其發(fā)生率約為5-18%。尿道出血經(jīng)常發(fā)生。假性通道、尿道口炎和尿道口狹窄較少發(fā)生。長期隨訪后發(fā)現(xiàn)男性患者尿道狹窄發(fā)生率增高。
IC和ISC不宜單獨(dú)進(jìn)行，同時服用藥物能克服尿失禁和復(fù)發(fā)感染。
隨訪是必需的，包括尿流動力學(xué)的調(diào)查。即使患者排尿可以節(jié)制，沒有感染也應(yīng)進(jìn)行隨訪，因為神經(jīng)病變可無癥狀地引起LUT變形，并波及上尿道。
IC和ISC并不適合于所有患者。手功能較差的患者，而又沒有別人幫助患者插導(dǎo)尿管的則不能用此方法?；颊卟磺樵?，費(fèi)用高，缺少相關(guān)知識，持續(xù)尿失禁、一般情況差、不能接觸到尿道口均是ISC不可行的原因。這些問題通過良好的治療和教育訓(xùn)練是可以解決的。然而，有些患者則需留置導(dǎo)尿。

      留置導(dǎo)尿
      經(jīng)尿道和恥骨上導(dǎo)尿已經(jīng)應(yīng)用了很長時間。該技術(shù)的危險性已有文獻(xiàn)報道，其并發(fā)證也眾所周知。
留置導(dǎo)尿管的使用最重要的是遵照其標(biāo)準(zhǔn)治療原則。使用12-14Fr大小的導(dǎo)尿管既避免了尿道腔的阻塞又能充分導(dǎo)出尿液。導(dǎo)尿管要恰當(dāng)?shù)夭迦?，并使氣囊在膀胱?nèi)：括約肌痙攣時要特別注意。要定期排尿，防止膀胱過度膨脹。在疾病的急性期，一周要定時更換幾次導(dǎo)尿管。在臨床階段的后期，每10天更換1次，無并發(fā)癥的慢性期患者則4-6周更換1次。
      對膀胱反射亢進(jìn)患者，抗膽堿能藥物對防止膀胱攣縮變小有重要的作用。對于無癥狀的尿路感染可不必服用抗菌藥物。若留置導(dǎo)尿管已超過2周，則感染幾率為100%。如果有感染癥狀出現(xiàn)，則需進(jìn)行治療。
      恥骨上鉆孔插導(dǎo)尿管可能更可取，特別對男性患者，可使尿道保持開放。但如果導(dǎo)尿管5-7周沒有更換則幾乎所有患者都會出現(xiàn)尿路感染。
      有關(guān)夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱的觀點(diǎn)尚有異議。其目的是防止膀胱縮小，訓(xùn)練時間相關(guān)性反射模式，并增強(qiáng)患者關(guān)心膀胱功能的意識。然而，由于有發(fā)生感染的可能，而且對急性期膀胱過度膨脹和慢性膀胱痙攣時導(dǎo)尿管周圍滲漏缺少認(rèn)識，因此這一方法不能被患者完全接受。

　　尿失禁嚴(yán)重，且藥物治療無效的，持續(xù)導(dǎo)尿（不加夾子）也許是唯一的辦法。如考慮夾閉導(dǎo)尿管，則同時服藥或用其他治療防止膀胱痙攣，但并發(fā)癥較多。持續(xù)導(dǎo)尿可引起急性膿毒發(fā)作、尿道損傷和出血、假性通道、尿道狹窄、膀胱憩室、尿道瘺道、膀胱結(jié)石、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、附睪-睪丸炎和前列腺炎。良好的日常護(hù)理對大多數(shù)患者可避免并發(fā)癥。教育患者是最重要的。作業(yè)治療師、物理治療師、護(hù)理人員和所有護(hù)理病人的人都應(yīng)該對留置導(dǎo)尿有所了解。

　　 藥物治療
     LUT神經(jīng)病變的藥物治療有很多適應(yīng)證。膀胱松弛藥、膀胱傳入神經(jīng)阻斷藥、改善尿道阻力的藥物都是治療的重要部分。新藥正在開發(fā)以克服其特定的缺點(diǎn)，并發(fā)癥和副作用。本文對此未做深入研究。
     結(jié)論
     脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的保守治療在上個世紀(jì)發(fā)生了重大變化。觸發(fā)性排尿和膀胱按壓已失去了其主導(dǎo)地位。間斷性導(dǎo)尿作為一種可行方法正被人們所接受。治療的前提是必須明確診斷其尿流動力學(xué)、詳細(xì)了解患者的個人能力和意愿。治療的第一目標(biāo)是維持患者生存，現(xiàn)在則以生活質(zhì)量為重要靶效應(yīng)。